事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A0BADD71657B95FD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の血管外漏出。鎖骨下ポート部より、医師にてルート確保し、プレメディ開始。刺入部異常なし。医師とダブルチェ...
事例区分:事故
事例ID:A1E78822577FF01DB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が内服を拒否されたので理由を尋ねると「夕方に内服したから、今内服すると2錠になってしなうから」とのことであ...
事例区分:事故
事例ID:A20E4E5344DE39BE4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
その直後に主治医が訪室したところ、患者は意識消失し、心電図上著名な徐脈となっていた。
事例区分:事故
事例ID:A2B78B133C53A8CB7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は入院時から自己管理していたが、特に飲み間違いはなかった。8:00頃患者から「めがねをかけずに内服薬を飲...
事例区分:事故
事例ID:A64589C465834900A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプで投与していたが、クレンメをポンプより薬剤よりでとめクレンメをかけていた。その結果、過小投与となった...
事例区分:事故
事例ID:A674F0BB49A97AB2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃に一包化した内服と1錠ずつ切り離したメトグルコ、マグラックス、テプレノンカプセル、マーズレン1包を薬杯...
事例区分:事故
事例ID:A7065DC8AABE0F13E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルンバールのためにドルミカムの精密持続点滴を開始した。ルンバール終了後医師はドルミカムは続行し内服のトリクロリ...
事例区分:事故
事例ID:AC1FAEF6FA7E6E6B6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のインスリン注射(ノボラピッドフレックスペン)の使用期限が2切れていたが気づかず使用した。入院後は持参薬...
事例区分:事故
事例ID:AD4887D09328B0916
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14回目の化学療法で,オキサリプラチンは8回目の投与。前投薬でデキサメサゾン9.9mg+グラニセトロン3mg+...