事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1CCA8F18107B7DAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しＨＣＵへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:
事故
事例ID:
A240EEFE0CFE81C9C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「デカドロン8錠×２」の持参薬を内服する指示がでていた。翌日から「デカドロン４錠×２」と持参薬処方で減量してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A40314F9172186BF8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は体重約 1kg であり、エスラックス(原液は 10mg/ml の溶解液 5ml/バイアル）を至適量投与す...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E6F13DC28DC4013
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール摂取後に嘔気嘔吐、悪寒戦慄、めまいで救急外来を受診した患者。セルシンを静注するよう指導医から指示され...
事例区分:
事故
事例ID:
A62DEE9B6DA14EFC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で放射性元素を含む薬剤（以後FDG18とする）を作成し、当日分をPETセンターに搬送し、自動注入器にセット...
事例区分:
事故
事例ID:
A6ABAF3430CC180AD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1週間に1回投与のネスプ注が4日連続投与されていたのを発見。医師が間違ったオーダーを出した。電子カルテでネスプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B96D47149CBD5C4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時抗生剤を希釈して投与の予定であった。看護師はゲンタシン（40mg）1mlと生食3mlを別々の注射器に準備...
事例区分:
事故
事例ID:
A7ED9753C49A3B58C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時指示でトラマールカプセル２５mg ４Ｃａｐ/回が処方され、腸瘻からの投与となるため散剤が１包化に調剤され...
事例区分:
事故
事例ID:
A82B98A3AA4BA27E6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行胃癌に対する化学療法としてCPT-11の投与を行なっているが、前回投与後にGrade 4の好中球減少の副作...
事例区分:
事故
事例ID:
A90E0D2904401854F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグセントを輸液ポンプを用いて投与していた。輸液ライン交換の際にクレンメを止めず外したため、数秒間全開で投与さ...
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