事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0111289E37E07E2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オピスタンを静脈注射するところをサイレースを注射した。看護師がサイレースを台に準備しており、医師は確認せずに投...
事例区分:事故
事例ID:A15FF1ACFC4707C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋MIBG(1231?MIBG)を投与するところをアイソトープ(201ti)を投与した。
事例区分:事故
事例ID:A413A7FCF6522C572
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医がインスリンスライディングスケールの指示を出した。スケールの単位数を指示簿に記入し、薬剤は電子カルテの処...
事例区分:事故
事例ID:A7FBCC9DD2BC23E0E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
永久ペ?スメ?カ?植え込み予定の患者。造影剤及び局所麻酔剤は、二種類とも同一看護師が準備した。局所麻酔剤である...
事例区分:事故
事例ID:A801E8DFB4F61C6FD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然気胸の手術の為、麻酔導入後、左主気管支に挿管した。左側臥位にて挿管チューブの位置等を調整していたところ、血...
事例区分:事故
事例ID:A8E27D45689C14EAC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメットを調剤するところをフェロミアが調剤され薬袋に入っていた。看護師は気付かず2日間の間に3回...
事例区分:事故
事例ID:AA78E8D76BE438AFD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病にてインスリン強化療法を行なっていた患者。退院後のインスリン量調整のために、急激な血糖値低下を確認。早朝...
事例区分:事故
事例ID:ACBDEF7B1EE24AEB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心室頻拍の心不全に対しアブレーションを行った患者が心室穿孔をきたし、緊急開胸手術となった。治療抵抗性の徐脈に対...
事例区分:事故
事例ID:AD75F4B7CCC0293E8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病に対してインスリンを投与中の患者。ヒューマログ3単位を皮下注射の指示が出ていた。インスリンの皮下注射は看...
事例区分:事故
事例ID:AF0CD1095341065C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が口頭でプリンペランの指示を出した。助産師は病棟常備薬から薬剤を取り出して、医師にアンプルを見せて確認後、...