事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08CC581930A5D72E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下で子宮筋腫除去術中、術野モニターが暗く、光源不良もしくは内視鏡タワーモニタ内故障もしくは設定変更が行わ...
事例区分:事故
事例ID:A0DA4882A86060BED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI検査のため看護師が車椅子で患者を移送しMRI前室に入った。輸液ポンプはスタンド固定ねじを外せば大丈夫だと...
事例区分:事故
事例ID:A1CEE833B234A07F3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(概要) 不育症治療目的で、カプロシン皮下注を自己注射している患者より、看護師Aから渡された注射器に針の曲って...
事例区分:事故
事例ID:A329281EC34E6B0CF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:30 完全房室ブロックでペースメーカーを挿入した。翌日の21:30にHRモニターの心拍数が40/分に低下...
事例区分:事故
事例ID:A42B9FCB8DCFF2439
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対し抗生剤投与がされていたが,心不全の進行と溶血性貧血の憎悪認め,MVR・AVR・左室流室路形...
事例区分:事故
事例ID:A631B39EE4B0241CD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
約9ヵ月後、外来化学療法終了後ポート周囲の皮膚発赤を認めた。ポートトラブルを疑い造影検査を実施したところ、カテ...
事例区分:事故
事例ID:A69340B9281A061CE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路を患者が足ではずした後に、看護師は呼気と吸気を間違えて接続した。
事例区分:事故
事例ID:A719B99C950179C77
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネット740使用中 (SIMV 21% R8回 HR40-50 Sat97%) 20:30 加温加湿器アラー...
事例区分:事故
事例ID:A75E308FBD97CF479
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前3時頃より、激しい腹痛出現し、8時頃、近医受診し点滴施行する。その後も腹痛持続したため、当院受診、検査の結...
事例区分:事故
事例ID:A7FE0A9153DC1DE96
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開中、人工呼吸器装着。沐浴の時間となり、人工呼吸器の接続をはずし、人工鼻に変更する。この時、呼吸器の電源...