事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A1E78822577FF01DB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が内服を拒否されたので理由を尋ねると「夕方に内服したから、今内服すると2錠になってしなうから」とのことであ...
事例区分:事故
事例ID:A240EEFE0CFE81C9C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「デカドロン8錠×2」の持参薬を内服する指示がでていた。翌日から「デカドロン4錠×2」と持参薬処方で減量してい...
事例区分:事故
事例ID:A2B78B133C53A8CB7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は入院時から自己管理していたが、特に飲み間違いはなかった。8:00頃患者から「めがねをかけずに内服薬を飲...
事例区分:事故
事例ID:A674F0BB49A97AB2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃に一包化した内服と1錠ずつ切り離したメトグルコ、マグラックス、テプレノンカプセル、マーズレン1包を薬杯...
事例区分:事故
事例ID:A6FF8DDF65CA45A6A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児Aに投薬するために準備していたパセトシン細粒を、誤って患児B(個室で隣の部屋)に投薬した。 患児の体重はい...
事例区分:事故
事例ID:A8E27D45689C14EAC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメットを調剤するところをフェロミアが調剤され薬袋に入っていた。看護師は気付かず2日間の間に3回...
事例区分:事故
事例ID:AA1160AAAF8565DFE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方したフロリードゲル(抗真菌剤)により、内服されていたワルファリンの作用増強で、PT-INRの延長をきたし、...
事例区分:事故
事例ID:AA9303DED3AE1A082
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤(クラビット錠)1T/1Xの処方されている内服薬が、事故当日のROOM担当者により、切れている事に気付く...