事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0111289E37E07E2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オピスタンを静脈注射するところをサイレースを注射した。看護師がサイレースを台に準備しており、医師は確認せずに投...
事例区分:事故
事例ID:A15FF1ACFC4707C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋MIBG(1231?MIBG)を投与するところをアイソトープ(201ti)を投与した。
事例区分:事故
事例ID:A1BF11FEEDFBF009D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
70歳代の虚血性心疾患の男性患者。ステント挿入後6ヶ月後の評価の心臓カテーテル目的で入院し、心臓カテーテル検査...
事例区分:事故
事例ID:A1CCA8F18107B7DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:50に嘔気・発汗・顔面蒼白となり主治医へ連絡。呼吸苦あるため輸血中止しHCUへ転出、バイパップ装着試みる...
事例区分:事故
事例ID:A20E4E5344DE39BE4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
その直後に主治医が訪室したところ、患者は意識消失し、心電図上著名な徐脈となっていた。
事例区分:事故
事例ID:A3DAB2BF87068A495
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「グランMシリンジ0.7ml2本+生理食塩液22ml」を1ml/時間で24時間かけて投与するところを0.5時間...
事例区分:事故
事例ID:A3E4DF4295B7EBC29
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブポンシリンジを精密持続点滴で2.5ml/hで投与していた。担当看護師は休憩中であった。12:05頃に残量ア...
事例区分:事故
事例ID:A40314F9172186BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は体重約 1kg であり、エスラックス(原液は 10mg/ml の溶解液 5ml/バイアル)を至適量投与す...
事例区分:事故
事例ID:A4E6F13DC28DC4013
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール摂取後に嘔気嘔吐、悪寒戦慄、めまいで救急外来を受診した患者。セルシンを静注するよう指導医から指示され...
事例区分:事故
事例ID:A64589C465834900A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプで投与していたが、クレンメをポンプより薬剤よりでとめクレンメをかけていた。その結果、過小投与となった...