事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A10C4A897C84A241C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:事故
事例ID:A1C07E1252D7C623A
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
上記手術実施する。17:00麻酔の覚醒状況を確認し病棟に帰室する。帰室時より覚醒状態悪く、声掛けしないと入眠し...
事例区分:事故
事例ID:A209919CCAA7DCC7E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先(SRL)に出力され...
事例区分:事故
事例ID:A406DF694D2B71895
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鼻中隔湾曲症の手術のため、術前にオピスコ皮下注射を実施する。その後、患者が不穏状態、過呼吸状態となったため、鎮...
事例区分:事故
事例ID:A6D082F602083A170
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15時から耳鼻咽喉科医師2名でICU・SCU内で気管切開術を行った。手術開始時より「バイポーラの通電状況が不良...
事例区分:事故
事例ID:A714EAA15EF1281B3
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7:45頃、食後内服確認し、下膳を行った。患者はベッドに腰掛けて座っていた。 8:30頃、患者が倒れていると、...
事例区分:事故
事例ID:A74C5A2BDAD471312
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
当日、23時25分、他患者のコール対応をしていた看護師が廊下で座っている患者を発見した。患者に近づくと苦悶様顔...
事例区分:事故
事例ID:A7DE8B4F7147F4B98
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
ダブルマスター負荷心電図を指示するところを安静時3分間心電図を指示入力した。検査終了後、検査目的が術前検査とな...
事例区分:事故
事例ID:A987A6AB8B107B513
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
同日手術についての説明を行った。その際には当科所定の説明用紙に沿って説明し,また今回は頸部食道への伸展が明らか...