事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A08CC581930A5D72E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下で子宮筋腫除去術中、術野モニターが暗く、光源不良もしくは内視鏡タワーモニタ内故障もしくは設定変更が行わ...
事例区分:
事故
事例ID:
A131F116567AAA490
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.看護師AとBは1時間毎に病棟内巡視をし、患者が入眠していることを確認する。 2.8:10患者がステーション...
事例区分:
事故
事例ID:
A1373374512D3D4E6
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
子宮脱に対して膣式メッシュ挿入術を施行した。手術直後にラインなしガーゼを3枚長く結んだ状態で膣内に挿入した。翌...
事例区分:
事故
事例ID:
A209919CCAA7DCC7E
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先（ＳＲＬ）に出力され...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C9536184AEAA336
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
６年前に当院産婦人科で行われた腹腔鏡による卵巣のう腫摘出術の際、のう腫を回収する器具であるキャッチパースの先端...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FB8A1483564E2FD
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
貧血に対し濃厚赤血球を2単位投与指示であった。輸血細胞療法部では1回に1パックの払い出しを原則としており、1単...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E27D45689C14EAC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロ・グラデュメットを調剤するところをフェロミアが調剤され薬袋に入っていた。看護師は気付かず2日間の間に3回...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7DEDCAA40231AF2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンを持続投与中であり14時、22時のAPTTの結果でヘパリンの投与速度を変更しコントロールしていた。A病...
事例区分:
事故
事例ID:
ADB7741EDBE6B99ED
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下子宮摘出術中に操作上で膀胱損傷をした。開腹術には移行せず、縫合実施。尿管鏡で膀胱内止血していることを確...
事例区分:
事故
事例ID:
ADD74667A55782B0B
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
患者の夫に説明日の日程調整のための電話をした。当院での放射線治療が終了した。次の緩和ケア病院への転院時期は明確...
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