事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A17D7D0CF30D99C09
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹部大動脈瘤に対し、腹部大動脈人工血管置換術施行。後腹膜閉創時と腹壁閉創時にガーゼカウントを実施。後腹膜閉創時...
事例区分:事故
事例ID:A209919CCAA7DCC7E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先(SRL)に出力され...
事例区分:事故
事例ID:A27F858758BA0F8D0
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
集中治療を行っている経口挿管中の患者の口腔内清拭を実施するため、マウスピュアを口腔内に挿入したところ、スポンジ...
事例区分:事故
事例ID:A42B9FCB8DCFF2439
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対し抗生剤投与がされていたが,心不全の進行と溶血性貧血の憎悪認め,MVR・AVR・左室流室路形...
事例区分:事故
事例ID:A455B9B08354D9C25
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後5日より発熱(38度台)が持続し、血液検査の炎症反応高値が遷延し術後吻合不全や腹膜炎、術後肺炎や創部感染、...
事例区分:事故
事例ID:A5CD4A87563CB4CCB
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
連合弁膜症の診断に対して、MVR AVR TAP MAZE手術を施行。人工心肺離脱後、左房ベントによるものと考...
事例区分:事故
事例ID:A686C800406D87CCF
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁輪逸脱症 狭心症 上行大動脈瘤の患者に対して大動脈基部置換術・上行大動脈置換術・冠動脈バイパス術を施行...
事例区分:事故
事例ID:A6F37FA52946BEA66
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他の患者のナースコールがなり、わずかの時間なら大丈夫と考え、抑制せずにその場を離れた。帰ってきたところ自己抜去...
事例区分:事故
事例ID:A746955FA9CC91321
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右下肢急性動脈閉塞に対して血栓除去を行い、血流は改善し、その後、造影CTで確認した。 右腓骨動脈末梢に仮性動脈...
事例区分:事故
事例ID:A76E48A595166827A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一の末梢ラインから輸液(ツインパル500ml)と側管からカテコラミンが投与されていた。新人看護師が輸液の更新...