事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0631264E44180B32
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:
事故
事例ID:
A209919CCAA7DCC7E
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先（ＳＲＬ）に出力され...
事例区分:
事故
事例ID:
A280CBAD7F744DE64
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１４：００、処置室のＰＣで胸部ＣＴ画像を映し出し、内科主治医と外科医師と看護師の３人で処置を開始した。外科医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CCB31FADF37D7A9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続吸引器を防水性のシートで覆い下半身シャワー浴を行い、脱衣所で上半身の清拭を行った。脱衣所で座位のまま胸腔ド...
事例区分:
事故
事例ID:
A5178F6A2748FC6C4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20時20分に看護師2名で体位を左側臥位ギャッジアップ40度とし、大腿にクッションを入れて下肢側もギャッジを挙...
事例区分:
事故
事例ID:
A5EFE85CE9ADC00D6
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中換気不全および予期しない血圧低下（一時的動脈圧波形消失）により予定手術(右肺中葉切除）が中止となった事例：...
事例区分:
事故
事例ID:
A64C4611C6E160CBF
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
12時30分食堂で確認後、13時30分病室に不在。散歩かと思い、病棟内・院内・敷地内を探すも見つからず。14時...
事例区分:
事故
事例ID:
A70689458B16B8BB3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは麻薬庫から患者Bさんの麻薬を取り出した。患者Cに退院処方と病棟に保管してあった患者Bの薬剤を渡した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F2BA628AA9F5BD9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
出血が持続しており、右胸腔にドレーンを挿入し排液していた。ドレーンバッグの交換を行い支障なかったが、２日後、ト...
事例区分:
事故
事例ID:
A801E8DFB4F61C6FD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然気胸の手術の為、麻酔導入後、左主気管支に挿管した。左側臥位にて挿管チューブの位置等を調整していたところ、血...
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