事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A022DDCCAD68BE4DC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:
事故
事例ID:
A0631264E44180B32
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:
事故
事例ID:
A13959FBBBAFA8E43
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SPDを挿入しドレナージ中であった。意識レベルはJCS3で理解力の低下あり，ドレーンの自己抜去予防のため，両上...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B7515197D17BD57
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣発作を起こしており、確認すると脳室ドレーン回路のエアフィルター部が閉塞のままで、脳室ドレーンから髄液が5分...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EF321DD142FC064
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師から2cmx2cmの綿が一つ足りないとの報告があった。そのため今回閉頭前16:55にレントゲンを施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
A209919CCAA7DCC7E
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先（ＳＲＬ）に出力され...
事例区分:
事故
事例ID:
A299797954C197B8A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析回路に気泡が混入した。気泡検出器アラームがなり発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2A76A78CB4343E1B
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自宅へ外泊し、その際転倒したと息子さんより情報があった。翌日9：00頃より右腕の痛みがあり、11：30頃痛み軽...
事例区分:
事故
事例ID:
A33ADCD7E4248C534
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
問題なくクリッピングを終了した。通常は、顕微鏡下でフォルテシートを回収しているが、本症例に対しては、顕微鏡下操...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B43E1D7AB1C91AC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時に病棟師長より誤薬調剤の報告があった。 当該患者の１週間前の処方を確認し、「１日量でバレリン２００ｍｇ錠...
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