事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0631264E44180B32
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D29A6A0C78A53CC
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当該患者は、進行食道癌（気管浸潤、肺転移、骨転移）に対し、疼痛コントロールを行っている。経腸栄養（ラコール ８...
事例区分:
事故
事例ID:
A1290E33604FA2669
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
静脈から抗がん剤を投与するところを門脈ラインより投与した。指示は他の医師がだしており、看護師から指示は静脈投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A14E346391A513329
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
1.食道癌術中の患者の閉創後、血管や反回神経をマーキングする血管印付けテープ2本のうち、１本を体内に残していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A14E4E20256460F6C
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.全身麻酔で気管内挿管して手術施行。 2.抜管時の咳反射（バイトブロックと挿管チューブを強く噛んだこと）が特...
事例区分:
事故
事例ID:
A209919CCAA7DCC7E
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先（ＳＲＬ）に出力され...
事例区分:
事故
事例ID:
A26CB79EE5F1FF6B1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素1Lにて経過していたが、前日夜間より酸素化の低下がみられた。酸素流量を上昇させながら、呼吸状態を観察してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A299797954C197B8A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析回路に気泡が混入した。気泡検出器アラームがなり発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2B78B133C53A8CB7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は入院時から自己管理していたが、特に飲み間違いはなかった。8:00頃患者から「めがねをかけずに内服薬を飲...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CD5DF60F34615E7
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
Ｓ状結腸憩室炎穿孔のためハルトマン術（人工肛門造設術）を施行し、経過中に胆石による胆嚢炎を合併した患者。外来通...
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