事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A08C7339686D69F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃,A医師より抗生剤を変更しました,お願いします,と注射指示箋を手渡された。指示内容は点滴静注用バン...
事例区分:事故
事例ID:A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A0BBC9E2C5693CFB1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
起床時間にベッド柵の間に手を挟めて動かせず圧迫部の腫脹があった。
事例区分:事故
事例ID:A0F0E789E8FCDA656
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ヴィーンD500mlが50ml/Hrで投与されていた。24時の最終で点滴チェックを行った際、滴下が良好であった...
事例区分:事故
事例ID:A116CFF61A616372D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時半ごろ、部屋担当看護師がおむつ交換中に、患者の便とともに直径2〜3cmの少し捻れた物が7cm程出ているの...
事例区分:事故
事例ID:A209919CCAA7DCC7E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先(SRL)に出力され...
事例区分:事故
事例ID:A233F565DE9FA4E8B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
・新生児Aから採血をし、スピッツに新生児Bのラベルを貼付 ・検査の結果、新生児黄疸の診断となり、新生児Bに治療...
事例区分:事故
事例ID:A2B4DDBFD534E6DCE
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を交換した。1週間後に胸部レントゲンを撮影したところ胃管先端が食道内にあることが判明した。