事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A18840FBD1380EC92
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症に対して肺動脈内膜摘除術を施行した。術中の針の取扱いは、器械出し看護師が術野に針を出し...
事例区分:事故
事例ID:A209919CCAA7DCC7E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先(SRL)に出力され...
事例区分:事故
事例ID:A64589C465834900A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプで投与していたが、クレンメをポンプより薬剤よりでとめクレンメをかけていた。その結果、過小投与となった...
事例区分:事故
事例ID:A69340B9281A061CE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路を患者が足ではずした後に、看護師は呼気と吸気を間違えて接続した。
事例区分:事故
事例ID:A75E1231B0B7B07D1
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
血小板200mlを33〜34ml/hで投与するところを20ml/hで投与した。速度指示を医師は出しておらず12...
事例区分:事故
事例ID:A798A96E0D3EAF0AB
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
CT造影室にて 造影CT行った後に(イオメロン使用)アレルギー反応出現した。血圧低下、気分不良、SPO2低下、...
事例区分:事故
事例ID:A7F3E8D79905D386C
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
うっ血性心不全増悪で当院に入院。集中治療目的に腎臓内科から循環器科へ転科となった。持続血液透析を行うため入院日...
事例区分:事故
事例ID:A9B0F93C84F2B03B9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:事故
事例ID:AB827FDB354DE46C9
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
定期手術で大動脈弁閉鎖不全症に対して弁置換術を実施。その後ICU管理をしていたが翌朝より出血増加あり再開胸止血...
事例区分:事故
事例ID:AD7EAF31B50735B77
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
植込み型補助人工心臓装着中の患者。補助人工心臓の低流量アラームが頻発したため、当院へ救急搬送され緊急入院。補助...