事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0631264E44180B32
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C32FFF1D93B0BAE
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1．自分の杖を使用し、廊下まで歩いて出てきたが、約10ｍ手前から近づく配膳車を見てふらつき、転倒する。 2．自...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D0935F34DAF4748
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
無症状再生不良性貧血で外来フォロー中。外来時、軽度の鉄欠乏を診断され消化管精査のため上部消化管内視鏡を血液内科...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DA4882A86060BED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI検査のため看護師が車椅子で患者を移送しMRI前室に入った。輸液ポンプはスタンド固定ねじを外せば大丈夫だと...
事例区分:
事故
事例ID:
A142CB697E1826C98
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
S状結腸癌手術後。約1ヵ月後、排便困難腹部膨隆にて大腸内視鏡検査し吻合部狭窄と診断。3回、内視鏡的バルーン拡張...
事例区分:
事故
事例ID:
A209919CCAA7DCC7E
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先（ＳＲＬ）に出力され...
事例区分:
事故
事例ID:
A21C4A83AA4ADE6C4
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者はふらつきあるため排泄時は看護師が見守りを実施していた。しかしナースコールしてもらえないため尿器は患者から...
事例区分:
事故
事例ID:
A227E5F2495B9951A
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右鎖骨下からＣＶポート留置を実施していたが、１８Ｇ針にて本穿刺を行う際に、射入角度の判断を誤り、シリンジから空...
事例区分:
事故
事例ID:
A28B5F35D91FA15E9
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
午前11時頃、十二指腸乳頭部腺腫に対して，内視鏡的乳頭切除術を施行。この時点で出血や穿孔がないことを確認し終了...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CEDABEC2C3D168C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右鎖骨下よりＣＶポート留置を実施。その翌日より補助化学療法１クール目を開始した。１クール終了後からは、退院し外...
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