事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A075ACAAB7DBE3CA4
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は化膿性膝関節炎、肺炎、急性腎不全の状態であった。化膿性膝関節炎による膿の貯留が著しく,感染のコントロール...
事例区分:事故
事例ID:A17D7D0CF30D99C09
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹部大動脈瘤に対し、腹部大動脈人工血管置換術施行。後腹膜閉創時と腹壁閉創時にガーゼカウントを実施。後腹膜閉創時...
事例区分:事故
事例ID:A1C07E1252D7C623A
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
上記手術実施する。17:00麻酔の覚醒状況を確認し病棟に帰室する。帰室時より覚醒状態悪く、声掛けしないと入眠し...
事例区分:事故
事例ID:A234F12D02C8A385C
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鼓室形成術後、抜管しようと上級医を呼んだ。十分に覚醒していなかったため吸引するよう上級医より指示があった。吸引...
事例区分:事故
事例ID:A3DAC954188F53E7E
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
新しいタイプのPICCカテーテル(グローションカテーテル)挿入時にスタイレットを抜去せずに固定終了した。数日後...
事例区分:事故
事例ID:A40314F9172186BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は体重約 1kg であり、エスラックス(原液は 10mg/ml の溶解液 5ml/バイアル)を至適量投与す...
事例区分:事故
事例ID:A455B9B08354D9C25
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後5日より発熱(38度台)が持続し、血液検査の炎症反応高値が遷延し術後吻合不全や腹膜炎、術後肺炎や創部感染、...
事例区分:事故
事例ID:A5EFE85CE9ADC00D6
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中換気不全および予期しない血圧低下(一時的動脈圧波形消失)により予定手術(右肺中葉切除)が中止となった事例:...
事例区分:事故
事例ID:A65DB4525469B34B0
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
麻酔記録の紛失。 麻酔記録は3枚つづりになっており、原本を手術室事務、複写を病棟へ提出し3枚目をシュレッダーす...
事例区分:事故
事例ID:A68200FB3C289E8FD
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中のガーゼはX線透過ガーゼのレ線が入っている事を確認しながら10枚ずつ3回確認を行っていた。 手術開始前に...