事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0111289E37E07E2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
オピスタンを静脈注射するところをサイレースを注射した。看護師がサイレースを台に準備しており、医師は確認せずに投...
事例区分:事故
事例ID:A037AD791B5488D06
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
検査室の検査パソコンでオーダー(依頼)確認をした。心電図のオーダー(依頼)は入っていなかったが心電図の検査伝票...
事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A0631264E44180B32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方調剤中に使用していた乳糖の薬瓶が空になったため、予備の薬瓶を使用したところ、薬剤の色調および粒径がそれまで...
事例区分:事故
事例ID:A077FFA80962A2805
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
1年前に当院にて、ペースメーカー植え込みを実施していた。認知症の疑いがあり当院の「物忘れ外来」受診した。「物忘...
事例区分:事故
事例ID:A0E1312C2208D9C39
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
死亡確認後、死亡診断書をナースステーションのテーブルに置いた。 同時刻に他患者の施設退院の迎えも重なり、施設へ...
事例区分:事故
事例ID:A0E5878E5C5A572F1
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膿胸に伴う敗血性ショックを認めたため、血管造影室で緊急脾膿瘍ドレナージを施行。その際に膿胸のドレナージも施行し...
事例区分:事故
事例ID:A0FB32159B76EB096
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胆のう炎にて入院中、転倒のリスク高く転倒ムシを使用し対応していた。当日14時訪室時、転倒ムシのクリップは患者の...
事例区分:事故
事例ID:A1E78822577FF01DB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が内服を拒否されたので理由を尋ねると「夕方に内服したから、今内服すると2錠になってしなうから」とのことであ...
事例区分:事故
事例ID:A209919CCAA7DCC7E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先(SRL)に出力され...