事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A037AD791B5488D06
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
検査室の検査パソコンでオーダー(依頼)確認をした。心電図のオーダー(依頼)は入っていなかったが心電図の検査伝票...
事例区分:事故
事例ID:A077FFA80962A2805
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
1年前に当院にて、ペースメーカー植え込みを実施していた。認知症の疑いがあり当院の「物忘れ外来」受診した。「物忘...
事例区分:事故
事例ID:A0D0935F34DAF4748
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
無症状再生不良性貧血で外来フォロー中。外来時、軽度の鉄欠乏を診断され消化管精査のため上部消化管内視鏡を血液内科...
事例区分:事故
事例ID:A193137F411C53345
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
肛門に挿入するはずのダブルバルーンが腟に滑り込み、そのままバリウムを注入した。
事例区分:事故
事例ID:A1BEAAF63D6391A5D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
3名の患者のホルマリン固定乳腺針生検材料瓶が3本一緒に病理に提出された。本来検体瓶に病理番号を記載してから、検...
事例区分:事故
事例ID:A209919CCAA7DCC7E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
臨床検査部門システムの項目マスタが誤設定されており該当項目の測定依頼が、昨年末以降、委託先(SRL)に出力され...
事例区分:事故
事例ID:A233F565DE9FA4E8B
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
・新生児Aから採血をし、スピッツに新生児Bのラベルを貼付 ・検査の結果、新生児黄疸の診断となり、新生児Bに治療...
事例区分:事故
事例ID:A30A8C3F6051B1F46
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
ペースメーカー挿入患者にMRI撮影の指示をだした。撮影前に技師が「金属が含まれた物が体の中に埋め込んでいません...
事例区分:事故
事例ID:A32DF1CC01D4F2258
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
肝臓ダイナミックCT撮影のためにAを呼んだところ、冠動脈CT撮影予定の患者Bが名前を聞き間違えて返事をし、間違...
事例区分:事故
事例ID:A4D39B5DAD1A102AC
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
看護師の担当は4名で、部屋の順番は患者A(重症患者)→患者C→患者D→患者Bであり、患者Aは6本でスピッツの2...