事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A022DDCCAD68BE4DC
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:事故
事例ID:A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:事故
事例ID:A0AC2F1039B83359A
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下顎骨骨折後、高カロリー輸液用のCVカテ留置していた。 2.不穏あったため、ロヒプノール使用し両上肢抑制し...
事例区分:事故
事例ID:A0E5878E5C5A572F1
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膿胸に伴う敗血性ショックを認めたため、血管造影室で緊急脾膿瘍ドレナージを施行。その際に膿胸のドレナージも施行し...
事例区分:事故
事例ID:A10C4A897C84A241C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:事故
事例ID:A13959FBBBAFA8E43
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
SPDを挿入しドレナージ中であった。意識レベルはJCS3で理解力の低下あり,ドレーンの自己抜去予防のため,両上...
事例区分:事故
事例ID:A1B7515197D17BD57
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣発作を起こしており、確認すると脳室ドレーン回路のエアフィルター部が閉塞のままで、脳室ドレーンから髄液が5分...
事例区分:事故
事例ID:A225338D7E0E9CE1C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖1900以上の糖尿病性ケトアシドーシスで入院。意識はJCS200と意識障害あり。膵炎も同時併発。消化器内科...
事例区分:事故
事例ID:A24BEC21E61E56810
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症で他院入院歴のある男性。本日吐血と意識レべル低下で救急搬送となった。初療室にて低血糖、脱水症、...
事例区分:事故
事例ID:A26CB79EE5F1FF6B1
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素1Lにて経過していたが、前日夜間より酸素化の低下がみられた。酸素流量を上昇させながら、呼吸状態を観察してい...