事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2039CEB11DBA501F
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
ドナー AB 型、レシピエントB 型の血液型不適合腎移植予定のため、患者血清中の抗 A 抗体除去を目的として移...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D381AC86104FE09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路を患者が事故抜去した。透析終了間近であったためそのまま終了した。
事例区分:
事故
事例ID:
A535903122A6828C3
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
透析終了し止血ベルトを用いて固定後、15分タイマーをセットして、その場を離れた。止血確認のタイマーが鳴って訪床...
事例区分:
事故
事例ID:
A83A1E2F75250747E
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
体重を64.1Kgと記載するところろ63.1Kgと記載し指示した。
事例区分:
事故
事例ID:
A9F32D092D2D7CACF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺針に透析用回路セットルアーロックをしっかり接続し部分絆創膏固定。上肢シーネ固定をした。 定時観察した後の約...
事例区分:
事故
事例ID:
AA516A6B2FC287834
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血漿交換中、返漿用のアルブミナーのパックを交換しようとしていた。その際に返漿ラインを鉗子で止めた。（交換後に鉗...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF6C832AA33B1CD4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
回路に生食をプライミングし、本来ならクランプするところをせずに透析を開始したため、患者に生食５００ｍｌ投与した...
事例区分:
事故
事例ID:
AD68D4C268A35A35D
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
透析中、静脈側の針を自己抜去されてしまい、およそ300ml程度の失血が起こった。繰り返す下血による貧血に合わせ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADBD412DE621851B9
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
透析時に体外循環のためのルートを2本確保し開始したが、脱血不良のため循環が困難になり一時中断した。 再度ルート...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0675A8AF8378435
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1．シャント作成のため入院。 2．血管移植術バイパス移植術を受ける。 3．13時人工血管に留置針を2本挿入し透...
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