事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A10C4A897C84A241C
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の為人工呼吸器管理中の患者。患者は喉頭全摘を行っており、気管カニューレは永久気管孔から挿入されていた...
事例区分:事故
事例ID:A24BEC21E61E56810
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症で他院入院歴のある男性。本日吐血と意識レべル低下で救急搬送となった。初療室にて低血糖、脱水症、...
事例区分:事故
事例ID:A27F858758BA0F8D0
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
集中治療を行っている経口挿管中の患者の口腔内清拭を実施するため、マウスピュアを口腔内に挿入したところ、スポンジ...
事例区分:事故
事例ID:A3DAC954188F53E7E
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
新しいタイプのPICCカテーテル(グローションカテーテル)挿入時にスタイレットを抜去せずに固定終了した。数日後...
事例区分:事故
事例ID:A42B9FCB8DCFF2439
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感染性心内膜炎に対し抗生剤投与がされていたが,心不全の進行と溶血性貧血の憎悪認め,MVR・AVR・左室流室路形...
事例区分:事故
事例ID:A43F1A6FAAF455A5B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クレアチニン値が高く、除水0でCHDFを行いたいと、集中治療室の看護師から依頼を受け、臨床工学士が4時10分に...
事例区分:事故
事例ID:A51FB827BF450FC10
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
FFP15単位〜20単位の連日投与によってPT20%台を保持していた患者であったが、指示出しが漏れ、FFPが投...
事例区分:事故
事例ID:A5CD4A87563CB4CCB
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
連合弁膜症の診断に対して、MVR AVR TAP MAZE手術を施行。人工心肺離脱後、左房ベントによるものと考...
事例区分:事故
事例ID:A643ECD69675B57B9
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後1日目人工呼吸器管理の患者。自発モードでプレセデックスは終了していた。昼には抜管予定だったが担当医が中止と...
事例区分:事故
事例ID:A676030763593CF4C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
・受け持ち看護師がAの採血施行。(指示内容:血算・生化) ・トレイ内にあった、検体容器5本全てにAの血液を注入...