事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A007DCFD3AEC1EFF4
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
保護室入室中で10:00〜16:00開放観察中。11:10外出希望するが無理なことを説明。11:15保護室訪室...
事例区分:事故
事例ID:A022DDCCAD68BE4DC
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブはインフィージョンスタイレット付であった。1回目に挿入困難であったため数分おいて2回目に挿入実施し肺と...
事例区分:事故
事例ID:A0372F9A68D2BAEB1
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
前立腺がんの疼痛コントロール改善目的で入院し、持続皮下注フェンタニルで疼痛管理をし日中は普通に過ごしていたが、...
事例区分:事故
事例ID:A04E8740FF94EA5B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をPTP包装のままカップに7個入れたものを遅出の看護師が患者に渡した。患者はいつもは薬が裸錠でカップに入...
事例区分:事故
事例ID:A070C8B184734CB49
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(転落)準夜勤務中、定期マイスリー内服後、不眠の為追加でソレントミンを内服した。23時頃、ナースコールあり「夢...
事例区分:事故
事例ID:A08C7339686D69F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時15分頃,A医師より抗生剤を変更しました,お願いします,と注射指示箋を手渡された。指示内容は点滴静注用バン...
事例区分:事故
事例ID:A08CC581930A5D72E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下で子宮筋腫除去術中、術野モニターが暗く、光源不良もしくは内視鏡タワーモニタ内故障もしくは設定変更が行わ...
事例区分:事故
事例ID:A098DD7CFFA4F1A9B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的な経鼻胃管の交換日であり、抜去前に食紅を注入し抜去、新しい胃管を挿入し確認のため、吸引するも食紅が引けな...
事例区分:事故
事例ID:A0A809A687B10A95F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊帰りの早朝、朝食後服用薬を飲んでいないため、帰院時に内服させ、さらに別な看護師が帰院後の朝食後に内服薬を服...
事例区分:事故
事例ID:A0AC2F1039B83359A
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.下顎骨骨折後、高カロリー輸液用のCVカテ留置していた。 2.不穏あったため、ロヒプノール使用し両上肢抑制し...