事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CDBE1FA233AD0E2
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻交換の際にチューブ抜去時に、胃内の食残渣、胃液とともに少量の出血を認めたため、皮膚とチューブの羽の部分にガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A65AC6FC220F6F3E5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.転倒による骨折のため、右大腿骨骨頭置換術を施行した。 2.術中出血量370gで10Fr J-VACを関節内...
事例区分:
事故
事例ID:
A72BD494E4C694CFC
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医よりバルーン交換の指示があり、看護師２名にて実施する。挿入した看護師はいつもより浅かったと感じながらも、...
事例区分:
事故
事例ID:
A77BD83FFC62EC64C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清術を施行、J‐VACドレーンを前胸部・右腋窩に挿入して12時10分に病棟内HCU...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CAF00578A0303E3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動多く、フェンタニルライン1ml早送り×２、セルシン0.3ml IV。右鼻腔より4.5mmの挿管チューブを挿...
事例区分:
事故
事例ID:
AB2A5BA3F43911BA0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に患者を術後ベッドに移動させようとした際、患者の下側に挿入したスライダーにドレーンが引っ掛かり、事故...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0AA516469D9A21A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートを留置し、先に挿入したCVカテーテルと接続しようとしたところ、カットしたカテーテルが、血管内に脱落し...
事例区分:
事故
事例ID:
AC34039EA7F9E6494
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＯＰＥ施行し、皮下ドレーンを２挿入し帰室。ドレーン抜去施行を試みるも、２本中１本が抜去できず、同日緊急にＯＰＥ...
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