事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4C87A879884B44EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A5D6FCC9F2AA22A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中にシャント肢周囲と床に血液汚染発見。Ｖ側の固定テープは剥がれていなかったが、意識レベル一時的に低下し、経...
事例区分:
事故
事例ID:
A79B36215ABAF256F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
突然患者のSPO2が60-70%台に低下あり。状態確認すると，気管チューブの固定テープがちぎれて計画外抜管の状...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DDEE7727F5BD127
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時10分気管内吸引後人工呼吸器をはずし沐浴を実施。9時15分沐浴終了、体色不良でSPO2 70％台。人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
AA80E11D3092950D5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG2枝、M弁置換術後、経過良好でICU退室となる。医師、看護師で患者移送時エレベーターを降りる際、輸液ポ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAF0ECCD545FD91D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．ナースステーションにいた看護師が、患者病室より咳嗽音とともに異様な音がしたため訪室すると、患者の顔の横に自...
事例区分:
事故
事例ID:
AF7603EB9F81184B3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝の検温時、挿管チューブの固定確認。１２時注入開始。挿管チューブ、トーマスのずれなし。１４時白湯注入。１４時３...
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