事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A384F242F8E912628
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術後10日目、当該病棟へ転入。インスピロン流量中。 2.他病棟で2回自己抜去歴あり、両上肢抑制。両...
事例区分:
事故
事例ID:
A515D4905FDB97D32
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.呼吸状態悪化のため挿管、呼吸性アシドーシスあり。 2.チューブ長さは人工呼吸器チェック時、処置時に確認。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A538E2B31C656A2B6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分頃リハビリのため両手のミトンを外し、リハビリを実施。9時頃リハビリが終了し、リハビリ担当者がミトンを...
事例区分:
事故
事例ID:
A6926ED0F80F32DEF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が自力で体交した。患者が抑制を強く拒否していた。
事例区分:
事故
事例ID:
A92B818C349D04569
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中により両上肢抑制中。１時50分、人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、左上肢の抑制が外れており...
事例区分:
事故
事例ID:
AA2D0871C1D2986D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろう増設を行う。翌日より白湯の注入開始。 2日後、6時30頃胃ろうから栄養剤を注入しようとしたところ、胃ろう...
事例区分:
事故
事例ID:
AAC0D88688DFBB2E4
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろう増設術施行。1週間後11:00看護師２名で全身清拭を実施した。左手が活発に動くため、胃ろうチューブを抜か...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC177CF3A8DAF9D1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時20分咳嗽反射あり。スクイーズ＋吸引実施し，白色痰回収するも，胸郭振動不良。SPO2値が低下（最低値：29...
事例区分:
事故
事例ID:
AD32E51FD414756F7
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開、簡易式人口呼吸器管理中。 2.会話は理解するが指示には応じない。 3.体動激しかったため、四肢を...
事例区分:
事故
事例ID:
AF03B998543D94C1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５：４７ 呼吸器の警報で訪ねると、カフが入ったまま自己抜管されていた。左手の抑制がしてなかった。ＳＰＯ２が８０...
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