事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A07DCD061B83BBB07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に投与されていたルテオニン入りの輸液が、手術開始後術中に誤って残350ml全量急速投与され、 ルテオニンの...
事例区分:事故
事例ID:A2B545DE00B21CAA3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は下肢壊疽にて治療・疼痛コントロール目的で入院した。糖尿病もあり、入院時は1包化された持参薬を多く持ってこ...
事例区分:事故
事例ID:A3C6AD650BFABF77D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日主治医に「点鼻薬の使用量を間違えた」と母親から電話連絡があり、本日外来受診。来院時母親に聞いたところ、20...
事例区分:事故
事例ID:A42F361729E5D2A23
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、患者に対して、担当看護師が主治医より指示のあったデュロテップMTパッチ2.1mg1枚のところ、誤って...
事例区分:事故
事例ID:A45310FA217A9F231
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、人工骨頭挿入術施行のため、皮膚切開前に20万倍ボスミン(1%キシロカインE2倍希釈)を切開部周囲に局注...
事例区分:事故
事例ID:A4DC3B17AEE60F856
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナフィラキシーに対し、ボスミン0.3mg投与するところを1mg筋注した。
事例区分:事故
事例ID:A8809C01095CEDECF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科医師Aは、高カリウム血症と高血糖に対し、グルコース・インスリン療法として10%ブドウ糖500mL+H...
事例区分:事故
事例ID:AE0C00040C5960B4F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧下降時の指示がミオコール減量だったが、下血のために血圧下降あり。指示を確認しないままミオコール増量と思いこ...
事例区分:事故
事例ID:AEC4C418B02D1F459
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃RoomAir下SpO292〜94%、上体を下げる(ベッドを平らにする)とSpO2:84〜88%と低下...