事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B10803916DB334A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵ入室後カテコラミンライン交換直後よりシリンジポンプに閉塞ランプが１つ点灯している状態で経過していた。21...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A384F242F8E912628
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術後10日目、当該病棟へ転入。インスピロン流量中。 2.他病棟で2回自己抜去歴あり、両上肢抑制。両...
事例区分:
事故
事例ID:
A39BED94032CD5049
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性肝癌に対して、10ヶ月前から外来で、右鎖骨下ＣＶポートカテーテルにて化学療法を施行している患者。前回治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CDBE1FA233AD0E2
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻交換の際にチューブ抜去時に、胃内の食残渣、胃液とともに少量の出血を認めたため、皮膚とチューブの羽の部分にガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A515D4905FDB97D32
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.呼吸状態悪化のため挿管、呼吸性アシドーシスあり。 2.チューブ長さは人工呼吸器チェック時、処置時に確認。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A538E2B31C656A2B6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時30分頃リハビリのため両手のミトンを外し、リハビリを実施。9時頃リハビリが終了し、リハビリ担当者がミトンを...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A5D6FCC9F2AA22A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中にシャント肢周囲と床に血液汚染発見。Ｖ側の固定テープは剥がれていなかったが、意識レベル一時的に低下し、経...
事例区分:
事故
事例ID:
A65AC6FC220F6F3E5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.転倒による骨折のため、右大腿骨骨頭置換術を施行した。 2.術中出血量370gで10Fr J-VACを関節内...
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