事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A119BA8D5FA70C1C7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時30分頃から、右鎖骨下静脈カテーテル留置およびCVポート造設を、医師2人で施行した。4日後に抜糸をしよう...
事例区分:事故
事例ID:A28A4B1AF9145FF8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時の呼吸回路誤接続による低酸素血症。
事例区分:事故
事例ID:A29CE5F9D5C597A94
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院当日、病室の酸素配管から在宅酸素療法用の酸素ボンベに変更した。院内エレベーターに乗車中に呼吸困難を自覚、嘔...
事例区分:事故
事例ID:A2A71C55C84AF9782
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の肋軟骨を損傷して痛みの訴えあり。
事例区分:事故
事例ID:A40ED227776B061B8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Spo2が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...
事例区分:事故
事例ID:A4E87F3361C1B5D09
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析するために16Gの穿刺針で穿刺した際に、透析開始時、穿刺困難あり。一時抜針したところ、プラスチック針(外筒...
事例区分:事故
事例ID:A825E583C3EE8004E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2年2ヵ月後、喉頭腫瘍の術前検査目的で胸部X線撮影を行ったところ、上記CVポートカテーテルが屈曲部で断絶し、1...
事例区分:事故
事例ID:A8D27B894EB71FC59
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:50 CHDFチェック表に従いサブラッド残量31を確認 14:20頃より当事者(1)は清拭を開始 14:...
事例区分:事故
事例ID:AA6C7B610D4434475
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4ヶ月後、カテーテル走行部の痛みが出現したがカテーテル造影検査では異常が無かった。数日後、ポート上部、鎖骨下、...
事例区分:事故
事例ID:AA872753A53FD6245
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレナージの際にチェストドレーンバッグ(ダブルカテーテル)を呼吸器内科病棟から持参した。挿入日は自然排液さ...