事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06A30BF6B8AD261B
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心嚢水ドレナージのためエコー下でCVカテーテルを挿入した。血液の流出を認めたが血性心嚢水と判断し、そのまま留置...
事例区分:事故
事例ID:A0F94160A04C5121F
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10mmのポート穴を左胸部に3ヶ所あけて、胸腔鏡を用いながら、16ゲージ生検針で穿刺組織採取を行う。
事例区分:事故
事例ID:A2DA8844AED34CF95
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.4:20 右胸腔ドレーンの排液バッグを定時交換するため、長鉗子でクランプし新しいメラバッグに交換した。前日...
事例区分:事故
事例ID:A6F5896DFA0F980DB
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡バルーン拡張術を施行し、最大径18mmバルーン(7atm)で拡張を行った際、拡張部に裂創形成を認めた。ク...
事例区分:事故
事例ID:A708CAB59351D88CA
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
9時40分、肺活量測定後に手の震えを伴う気分不良の訴えた直後、椅子より左後方へ倒れ左前頭部打撲。9時43分、コ...
事例区分:事故
事例ID:A7512215EB79E9025
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠・不穏時の指示として、精神科医師より、内服が不可能な場合は点滴を使用するよう指示が出されており、患者は内服...
事例区分:事故
事例ID:A9F7EEFDB0CFE63D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤アレルギーによるアナフィラキシーショックを起こし、意識消失、血圧低下。そして心肺停止状態となった。 心肺...
事例区分:事故
事例ID:AAF47A5C1302BD9C6
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腫瘍を切除し、術者が手術終了前に胸腔内を洗浄するための温生食(約40度程度)を要求するところ洗浄用のお湯である...
事例区分:事故
事例ID:AB5D061BBBFD923B9
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
COPD,心不全,肺炎にて入院。挿管し呼吸管理施行。その後呼吸状態安定し酸素2Lで一般病棟に転棟となる。立位で...
事例区分:事故
事例ID:ACE3F4FDA2CF2023E
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:10 看護師が他患者の与薬介助中、他患者が「あっ」と言ったため廊下を見ると、患者は靴下のまま、左手に尿器...