事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0FA9BE17B0296DD8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
便失禁を認め、シーツの汚染があたっため、他看護師にシーツ交換を依頼し、当事者は他の患者対応のため一旦病室を離れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:
事故
事例ID:
A165AD62498CB7977
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿管膜膿瘍に対し、尿膜管遺残摘出術を施行。4日後、ドレーン抜去を試みたが、抵抗が強く断念。翌日再度ドレーン抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE4DE441B9ED596
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹手術が施行されトライツ靱帯から30cm肛門側の空腸に穿孔を認めた。腸切除は施行せず、縫合閉鎖のみ施行された...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B10803916DB334A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵ入室後カテコラミンライン交換直後よりシリンジポンプに閉塞ランプが１つ点灯している状態で経過していた。21...
事例区分:
事故
事例ID:
A30EC5808B2506C9E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はCVポートの造設予定であったがCVPキットのシースダイレーターの先端がめくれ上がりカテーテルの挿入が困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A384F242F8E912628
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術後10日目、当該病棟へ転入。インスピロン流量中。 2.他病棟で2回自己抜去歴あり、両上肢抑制。両...
事例区分:
事故
事例ID:
A39BED94032CD5049
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性肝癌に対して、10ヶ月前から外来で、右鎖骨下ＣＶポートカテーテルにて化学療法を施行している患者。前回治療...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CDBE1FA233AD0E2
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻交換の際にチューブ抜去時に、胃内の食残渣、胃液とともに少量の出血を認めたため、皮膚とチューブの羽の部分にガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C87A879884B44EB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静せずに気管チューブ挿管中の患者が激しく首を振っていた。チューブはカフが抜けていて、チューブも抜けかかってい...
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