事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02179E9A5A6818DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.3ml/H)持続投与中の患者。腹痛を訴え、疼痛時の指示を確認した。 フェンタニル0.2mlフ...
事例区分:事故
事例ID:A039EA614A4B370B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3コースの3日目、5?FUは側管からポンプで3?4ml/hで投与、メインルートは、初日のシスプラチン投与の腎保...
事例区分:事故
事例ID:A07409DB442DFCC11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームが変わり、投与したことの伝達がなく、重複投与してしまった。薬剤師は調剤、払い出しされたことを後からきづい...
事例区分:事故
事例ID:A07DCD061B83BBB07
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に投与されていたルテオニン入りの輸液が、手術開始後術中に誤って残350ml全量急速投与され、 ルテオニンの...
事例区分:事故
事例ID:A0A5B2C4622CE17AF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心房細動の治療のため抗凝固療法中であった。 ワーファリン錠1mg 1錠、ワーファリン錠 0.5mg 1...
事例区分:事故
事例ID:A10C78A8E034CC26A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗けいれん薬再開の指示を担当者が見落とし2日間与薬されていなかった。
事例区分:事故
事例ID:A1721565C3B1423EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に落とすはずであったアシクロビル250mgと生食100mlの点滴を、看護師が当患者に誤って投与した。
事例区分:事故
事例ID:A1D493976C655D1D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ラインより、フルカリック内へ、ヒューマリンR60単位混注し、24時間管理を行っていた。しかし、コントロ...
事例区分:事故
事例ID:A22FA590D0496E8F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は老人性白内障の手術目的で入院中。入院時持参薬があったが、内服薬の内容など受け答えがはっきりしており、内服...
事例区分:事故
事例ID:A265F790F2609E3B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRN、既往歴、バイタルサイン問題無く、造影剤を注入したが、注入7分後の造影剤終了し抜去後、呼吸停止を起こした...