事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A40453CF5CD7FC41D
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
児にミルクを投与する際、誤って同姓の患者の母乳を投与してしまった。対象にミルク注入中、他の看護師より加温器に対...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EA9DA99CC1EA746
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時40分、人工呼吸器再着の時間となった。担当看護師はテストラングを外し、人工呼吸器チェックリストは使用せず...
事例区分:
事故
事例ID:
A5499805450FBD4CB
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹壁破裂の患者に対し，出生直後にサイロ形成術施行し挿管呼吸管理中であったが，腹壁閉鎖術予定当日に，定期血ガス検...
事例区分:
事故
事例ID:
A79B36215ABAF256F
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
突然患者のSPO2が60-70%台に低下あり。状態確認すると，気管チューブの固定テープがちぎれて計画外抜管の状...
事例区分:
事故
事例ID:
A7DDEE7727F5BD127
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時10分気管内吸引後人工呼吸器をはずし沐浴を実施。9時15分沐浴終了、体色不良でSPO2 70％台。人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF9799C66F1E4881
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗菌薬変更のオーダーを行う際にバンコマイシンの用量を計算間違いで10倍量（1回0.027gであるところを0.2...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA355D999DFEEC03
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
モニターアラーム鳴り，患児の元に駆けつけると顔を反対に向けていた。すぐ元の向きに直すも，HR・SPO2低下。両...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC177CF3A8DAF9D1
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時20分咳嗽反射あり。スクイーズ＋吸引実施し，白色痰回収するも，胸郭振動不良。SPO2値が低下（最低値：29...
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