事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09CC885ACAFDF8A3
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肥満患者であり、中心静脈カテの挿入が困難であると予測され超音波ガイド下で穿刺を試みたが胸腔穿刺となってしまい、...
事例区分:
事故
事例ID:
A10ECC4BA5BA76D1C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
特に問題なく気管挿管手技を終えたが、4時間後、体位変換の後に皮下気腫の出現と胸腔ドレーンからのair leak...
事例区分:
事故
事例ID:
A3770455D458B0759
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１０時から、患者の清拭ケアを開始した。看護師Aが、陰部洗浄を行っている所へ、看護師Bが清拭用の蒸しタオル５枚を...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AC44961278437E6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵで昼夜ベッドサイドで連続で心肺装置を回して循環維持。
事例区分:
事故
事例ID:
A40ED227776B061B8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治療のため挿管となり呼吸器を装着した。呼吸器装着後Ｓｐｏ２が低下し始め、酸素濃度を上げたり、呼吸回数等の設定を...
事例区分:
事故
事例ID:
A68A2E11FDEE1D395
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ガーゼ交換終了後、ガーゼ交換についた担当看護師はスパイナルドレーンを4点クランプ中2点のみ開放した。医師は、ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A73DFBA28E3B3861E
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
HGB7.7と低値のため，RCC2単位投与開始。投与数分後ABP140mmHg→71mmHg，ＮＩＢＰ120m...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D27B894EB71FC59
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５０ ＣＨＤＦチェック表に従いサブラッド残量３１を確認 １４：２０頃より当事者（１）は清拭を開始 １４：...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D4A635045BB9CAD
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
4:00頃急性心筋梗塞発症し10:00頃に当院搬送。緊急冠動脈造影・経皮的冠動脈形成術を行った。血管造影室退出...
事例区分:
事故
事例ID:
AAD4165E7CB6DED8F
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胃全摘術を施行。術中の出血多く、また、癒着剥離範囲も大きいため、術後再出血の可能性も十分ある状況を説明した。ド...
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