事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2796D256CF978E54
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工呼吸器装着中の患者様。15時頃担当看護師が口腔ケアの際に気管チューブの固定をしている。15時40...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AF1A2B16C1A031B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
POD18にRTBD抜去を試みたが、抵抗があった為、RTBDを皮膚外で引っ張り、緊張を与えた状態で固定していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D2D98F3CD7B696D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者看護師が午前中バイタル測定を行ったときは、酸素飽和度は96％あり、トラキオソフトエバックの狭窄音等異常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F4D50AB60832A09
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:20頃、深頚部膿瘍切開術の手術の際に挿管チューブが術者の洗浄・口腔内操作の際によってテープが剥がれたこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E9600E562E9DA07
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリHOT目的に入院。酸素化悪化し、呼吸器装着する。その後、呼吸器離脱し、高研挿入するも脊柱極度に湾曲して...
事例区分:
事故
事例ID:
AA48B0B51F25D4F73
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯より、常時左上肢抑制から左上肢常時ミトン装着＋流動中のみ左上肢抑制帯使用へ変更となった患者。21時巡視時...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB4079D690D6FEDA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造設後はまだ胃瘻使用せず経口摂取している。安全に関しての理解を得ることは厳しい意識レベルの患者であるため右手に...
事例区分:
事故
事例ID:
AFDAB45A70DF7CDA3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
(中心静脈リザーバーの閉塞)末梢からの採血が困難な患者。採血時にはポートより採血を行っていた。採血後に生理食塩...
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