事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A114EA01F3DDF1EEA
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
休日夜間に来院、CTの結果右気胸と診断した。間質性肺炎の急性増悪もあり、呼吸不全強い。胸腔ドレーン挿入時、呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A15E339E72551C3D6
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中に気管切開術施行。午後、ギャッチアップ90度の体位をとっていた。患者は鎮静下から覚醒したばかりで状況の認...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F8F9FE19FCB2679
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃全摘出・胆嚢摘出・虫垂切除・鼠径ヘルニア根治術を同日に施行した患者である。胃癌術後に縫合不全を来たし食道空腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2721295F82617CB2
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
清拭時アラームが頻回に鳴っていたが、勤務者全員が清拭を行っており、誰もアラーム対応に行かなかった。清拭終了した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2796D256CF978E54
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工呼吸器装着中の患者様。15時頃担当看護師が口腔ケアの際に気管チューブの固定をしている。15時40...
事例区分:
事故
事例ID:
A423AA7E6DD470CD0
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ヵ月半後、撮像した造影ＣＴの読影医より、椎間板へのチューブ遺残の指摘があり、同日、ドレーン像が認めることを確...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AF1A2B16C1A031B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
POD18にRTBD抜去を試みたが、抵抗があった為、RTBDを皮膚外で引っ張り、緊張を与えた状態で固定していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BBE404FF4E79C3A
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大腸癌肝転移・外科的治療後の術後補助化学療法のため、3年前に右鎖骨下静脈に留置。以降、化学療法のために繰り返し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D2D98F3CD7B696D
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者看護師が午前中バイタル測定を行ったときは、酸素飽和度は96％あり、トラキオソフトエバックの狭窄音等異常は...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D8C92DF016A10C9
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右人工股関節前置換術施行した際にドレーン留置後に閉創する際に、針がドレーンにかかり縫合してしまった。 2日後に...
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