事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A019043CC4C0AF0F1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤アルマール2錠2×を開始するところ、アマリール1mg2錠2×を処方した。約1ヵ月後、受診時に誤処方に気づ...
事例区分:事故
事例ID:A261315C3E54016FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20倍希釈のノルアドレナリンを1ml静脈注射を指示したが、研修医Aは原液のノルアドレナリンを1ml静脈注射した...
事例区分:事故
事例ID:A3A54CFD8758B297E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン14000単位/24時間(21ml/H)で投与中であった。巡視時121mlで投与されていることに気づく...
事例区分:事故
事例ID:A3E3CC829B7F339C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院で膵臓癌のため亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行し他院に転院していたが、膵癌術後局所再発、右尿管浸潤のため...
事例区分:事故
事例ID:A3F235011D6BDB44A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本事象は,先天性胆道閉鎖症にて術後鎮痛にIV-PCAを装着していた患者が,経過は良好であったが,手術翌日,Sp...
事例区分:事故
事例ID:A435683CE99D42110
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニューモバックスの予防接種にあたり、接種患者が多数いたため一欄表を作成し、接種した後に接種した日の日付を書き込...
事例区分:事故
事例ID:A549A1B60D05B7956
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症肺炎、心不全、肝機能障害、低栄養、消化管出血のため入院した。発語はあるが質問に対しての回答は鈍く、傾眠がち...
事例区分:事故
事例ID:A62DFD946C5B4B181
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.21時消灯時間のため、病室に戻るように促すが「部屋には戻らない、まだここにいる。消灯なんてオレには関係ねえ...
事例区分:事故
事例ID:A689327DAB9B25395
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始約1ヵ月後、AST 24,、ALT 23。その後、JBCRG-15の規定に従い、TORを3錠へ変更。開始約...
事例区分:事故
事例ID:A69FB0A3F73392D0F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.退院時、医師は一度は他の処方と同じくプラザキサも40日分処方し、それに合わせて次回受診日を5週間後に決めて...