事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A51A711882577F720
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転院の前日で経鼻胃管の交換を包交当番の医師が行った。 同日16時頃から開始したが意識状態が改善（JCS3-10...
事例区分:
事故
事例ID:
A69542415790A5472
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のため胸腔ドレーン留置中であったがドレーンが抜去・切断された。
事例区分:
事故
事例ID:
A6D46721DEDC1ECEF
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経皮心肺補助装置の脱血用カテーテルは右大腿静脈より右心房まで挿入されていた。送血路は、右大腿動脈に人工血管が端...
事例区分:
事故
事例ID:
A765E213FCAA5A39E
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁形成，三尖弁輪形成術施行し術後右肺水腫，肺炎により気管切開とし呼吸管理中であったが，気切チューブが痰によ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9991889FA2D46A50
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15時50分SpO2低下アラームが鳴り、直ぐに看護師Aがとなりの部屋から駆けつけた。SpO2 68％で人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
AB14973A5D7225FEB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰椎腹腔(LP)シャント造設手術の際に、シャントチューブをくも膜下腔に留置し、切開創をバイポーラ(電気止血装置...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFBA305304219F4C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
生後７ヶ月の男児に胆道閉鎖症に対する生体肝移植術（麻酔時間１２時間５５分、手術時間１０時間５６分）が行われた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AD50F6D737BEBBC1B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
栄養確保目的で、cvカテーテル挿入時、挿入時逆血が良好であったため、確認XPでも気付かなかった。輸液を開始した...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5E8BCCFCA21FEBB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ラクナ梗塞、遷延性の低血糖で救急入院。入院直後から末梢点滴ラインの確保を試みるが、四肢の表在には径２ミリ以下の...
事例区分:
事故
事例ID:
AD979269BB978D681
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前、子宮筋腫にて当院の婦人科医師により腹腔鏡下筋腫核出術を施行した。その際に尿管カテーテルを留置した。 本...
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