事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09F960EF7083E1C4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
申し送りの血圧が9時のNIBP上69/47mmHgであったが、実測値:90/40mmHgであったため、80以下...
事例区分:事故
事例ID:A1EEDEA48C3015ED9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:21 日帰り手術で、尿道的内視鏡下ヒアルロン酸注入術のため手術室入室 9:03 手術終了 9:11 手術終...
事例区分:事故
事例ID:A37891DD011B09187
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:00 呼吸器装着中。呼名反応あり。 10:00 呼名反応なし。カヌラへの変更可否を確認するため血ガス検査。...
事例区分:事故
事例ID:A89D03FEAFFE7FBEA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日の回路交換は臨床工学士1名、看護師3名で担当した。13時50分よりアンビューへの酸素は5Lで開始した。(ア...
事例区分:事故
事例ID:A9201426BA3F1B658
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は心不全、急性冠症候群、冠動脈バイパス術後で、胸痛と呼吸困難のため、緊急心臓カテーテル検査目的で救急搬送さ...
事例区分:事故
事例ID:AA061FACDAC513536
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DuraHeart左心補助人工心臓システム(以下、DuraHeartという)装着中の患者において、DuraHe...
事例区分:事故
事例ID:AB1B869D5792FCE3B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5時20分頃、看護師(1)は患者の洗面・排泄介助・体位調整を行ったあと、パソコン操作ができるよう準備した。患者...
事例区分:事故
事例ID:AB48A73B9B66E45B7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上記目的に当該患者にECLHAを装着していたところ、誘因なくエラーメッセージ「Er.5」が表示され、人工心肺の...
事例区分:事故
事例ID:AB70E241EA4F64B68
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時に喘鳴出現。発作時のメプチン吸入、アクアサーム、ソル・メドロール静脈注射施行するが改善なくNPPV装着。...
事例区分:事故
事例ID:AE7AE427AB3F9AA67
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、聴牲脳幹反応検査(他覚的聴力検査)を行うため、筋電図・誘発金電位検査装置E-ABRを用いた際、脳波計の...