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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08E798DD2256F8E9
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:50 手術開始(予定術式:膵頭十二指腸切除) 11:43 総出血量620ml 照射濃厚赤血球2単位開始 1...
事例区分:事故
事例ID:A0BFBEB45B28F530A
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
基礎疾患として全介助レベルの発達遅滞ある患者。施設入所中で朝からぐったりして10:45頃呼吸停止、CPA(HR...
事例区分:事故
事例ID:A14BB83E282119B0B
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記手術中、切除予定領域の肝静脈処理中に当該静脈より出血。以後、止血操作を行った。出血部は止血されたが、肝切離...
事例区分:事故
事例ID:A14CEECCECC8BF3FA
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10:49胸腔鏡下右上葉切除術を開始。全面癒着があり14:30に総出血量は800cc。15:00頃、上縦隔剥離...
事例区分:事故
事例ID:A1F759C57454C0A63
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳腫瘍摘出術中に付着した腫瘍を摘出した際に、脳底動脈の分枝から出血した。 直ちに止血操作を行い、頭部CTを撮影...
事例区分:事故
事例ID:A20F14EADA71C4EE0
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工心肺、心停止下に大動脈弁置換術、冠状動脈バイパス術を施行した。左室拡張障害による左心不全のため人工心肺の離...
事例区分:事故
事例ID:A22671620C6EA22B4
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室入室時は気管チューブは既挿管であり(NICUで挿管を行い手術室に入室)、換気確認後に麻酔薬を静注した。そ...
事例区分:事故
事例ID:A2B21B6E8285FFB7C
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11:30体位変換を実施した時に患者の背部、シーツが濡れているのに気づき掛け物をはいだ。確認すると胃瘻カテーテ...
事例区分:事故
事例ID:A328A757804EBCBA3
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
既往に糖尿病があり人工透析を受けている患者。胸腔鏡下肺中葉切除術を目的に入院。翌日、人工透析を実施し、翌々日に...
事例区分:事故
事例ID:A333B5A2ED41985E0
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
診断 肝細胞癌 (cT3N0M0, cStage III)、アルコール性肝炎 概要 高血圧、アルコール性肝炎で...