事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0BFBEB45B28F530A
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
基礎疾患として全介助レベルの発達遅滞ある患者。施設入所中で朝からぐったりして１０：４５頃呼吸停止、ＣＰＡ（ＨＲ...
事例区分:
事故
事例ID:
A22671620C6EA22B4
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術室入室時は気管チューブは既挿管であり（ＮＩＣＵで挿管を行い手術室に入室）、換気確認後に麻酔薬を静注した。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B21B6E8285FFB7C
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
11:30体位変換を実施した時に患者の背部、シーツが濡れているのに気づき掛け物をはいだ。確認すると胃瘻カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A38F9C3F73A1186E0
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
NICU入室時のMRSA保菌調査の結果は陰性であった。呼吸状態は改善傾向であったが、炎症反応が亢進し、何らかの...
事例区分:
事故
事例ID:
A53C3C4BA9DEF9FD8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
未明、抑制帯、頭部固定具や鎮静剤（ミダゾラム）投与していたが自己抜管となり、麻酔科医師協力の元で再挿管を実施。...
事例区分:
事故
事例ID:
A77B192B71DEDC7CF
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.準夜帯の経管栄養後より腹臥位管理となっていた。 2.３時３０分吸入し吸痰施行後、SPO2値低下がないことを...
事例区分:
事故
事例ID:
A819F9B9036CC15D6
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
14:20CT室入室。マーキングしCT撮影にて部位確認する。14:36静脈麻酔開始、15:13気管切開術開始と...
事例区分:
事故
事例ID:
A99E70C543B8BA2D5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時１５分から２０分頃、受け持ち看護師Ａが、患者の呼吸器の正常作動とＥＣＧモニター送信器でＳＰＯ２＝９６〜９...
事例区分:
事故
事例ID:
AA4544664A3C18256
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・右大腿動脈から人工心肺装置の送血管とし、ＰＣＰＳ用のカテーテルを使用して右室流出路再建術を施行した。止血に難...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5CC2BF10BBEC15A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
先天性心疾患（純型肺動脈閉鎖）の８ヶ月の男児。A病院でＢＴシャント術（体肺動脈短絡術）を施行し，次回A病院でグ...
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