事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
578件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EEA818A3B0A1400
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月6日にリーダー間の引き継ぎで患者の10月5日の夕食後の持参薬が内服できていなかったと報告を受けた。10月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5184DFB7B6D9F5BD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不良であり、人工呼吸器管理中。CEより呼吸器の点検に訪室した際に加温加湿の水が針が抜けた状態で落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E935E8E3C5C8442
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務時に投与予定の薬剤が正しいかチェックを行なっていたところ、中止中のクロピトグレルが一包化された状態のま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB730132926B15D7E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時よりいくつか頓服の薬剤が処方されており、その中にゾピクロン１錠も処方されていた。抗精神病薬剤の使用時はダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BDF5C30FC40815
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原発不明がん（胃癌再発疑い）でＳＯＸ療法を実施していた。Ｌ−ＯＨＰ投与中（約５３２ｍｌ点滴が投与された時点）に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C505E19DF8BD513
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵体尾部切除術後の患者。術後は内分泌医師の指示によりインスリンのスライディングを行っていたが、１１月２３日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DBB1C17374A825E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌のため１１／４開腹回盲部切除術を受け、１１／５から内服再開指示あり。患者は術前より夕にチラージンＳ錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A397E14330E1646
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者（１）は日勤、当事者（２）は長日勤でペアを組んでいた。患者のメイン輸液が終了時ブロムヘキシン１Ａを静注す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9243C8A00E4B41B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎で入院中の患者。当事者Ａは夜勤帯で当患者を担当していた。前日には投与したフィジオ３５輸液が翌日では中止の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EF7DC4662E21728
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に服用するべき処方（アダプチノール錠５ｍｇ１錠）を渡し忘れていたことを、次の勤務者が気付いて事象が発覚し...
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