事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
263件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01179B5D3FCB0796
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４：３０頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FFDD197D0ED5ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1／5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C3ABCAD3C566F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5ｇ処方1月15日内科より６ｇ処方計7.5ｇ内服予定であったが、看護師の判断で６ｇのみ配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0552C92D1F9156F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、持参薬の中に現在内服していないアムバロ配合錠とシンバスタチンがあったが、医師はそれも含めて持参薬処方指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056EB50510D9F681
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠２ｍｇ１．５錠が１週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063E7B4DB8103D4F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１８、化学療法にて制吐剤デカドロン錠０．５ｍｇ １６錠／化学療法翌日・翌々日（２日分）の処方の所を２１日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072E9753063A8030
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
化学療法中。シスプラチン交換後のダブルチェックに行くと、薬液が混注口から漏れている。追加ルートを穿刺し漏れを止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A80A596AE53227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／４の退院処方でラコールＮＦ配合経腸溶液４００ｍＬ／袋を４袋／日、１０日分で合計４０袋が処方されたが、誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0852FD2E0965F21C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局からサンドスタチン筋注用キットが混注され撹拌しながら届けられた。その後、看護師に渡され撹拌しながら医師に注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BAE3A6A926E68C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はレベル４で内服管理をしていた。当事者は９／１４準夜帯で受け持ちをしていた。９／１５の日勤帯の看護師が処方...
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