事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C9C0705C485FC0E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月30日初回外来化学療法日。主治医にてひだり上腕にCVポート13mm穿刺。Pmab+FOLFOX療法施行し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H298AE0D4BEF11E7C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
仙骨腫瘍のCTガイド下生検で入院した患者。検査のため朝絶食であるが朝食後薬の血糖降下剤3種類(グリメピリド、ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H745C4C2EA84C8525
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方で病棟に送られたロイケリンが、7日分のはずが8包あるのを発見。薬剤部に連絡し、再調剤となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A83F88E4BC37EE6
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
A病棟で5人分の持参薬確認を行う必要があったが、病棟へ行った時点で、回収済み持参薬カートに3人分のみ入っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB99F390F4C0353FE
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時過ぎ頃、医師よりサムスカを処方し届き次第内服。14時に採血と尿検査を実施すると指示あり。他看護師にサムスカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FE1DD830D0BFC56
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法センターにてペメトレキセド22クール目施行中。 薬剤師訪問時にカルテチェックにて9週毎投与のメチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F1D0685D8F7DA4D
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡下部検査に入る際、電気メスの使用前点検を行っている。 その使用前点検項目として電源を入れた際、自己診断が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC2F5B1305EBF00C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に発熱患者に対して当直医へ報告し本日3/19と3/20に抗生剤処方をいただいたが、セフトリアキソンナトリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D0DD91846D5DFBD
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管造影室において実施された全身麻酔脳外科IVR終了後に、任意の高さで固定できる天井つり下げ式のモニターが突然...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FC25FFEA300507E
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟にて、急変あり気管挿管が実施された。使用されたスタイレットとブレードを、ルビスタで拭いたのち、ナースステー...