事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0122EF6596D94681
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
VT発作にて入院の患者。本日一般病棟に転棟。転棟先の病棟より夕分のメキシチールが1cup足りないと指摘あり。確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B1E76A313A0486
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:20 朝の食事を当事者2が介助予定。内服を依頼するため当事者1が薬袋のみ病室へ持って行き本人のところで懸濁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0496ABB76FA92A08
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左踵骨折に対して保存加療中の患者。炎症上昇あり昨日より抗生剤1日2回(10時、22時)の口頭指示で投与開始とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0604717763165CF0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量半分以下の場合、食後の内服をしない指示が出ている患者さんで、カレンダー管理をしている。看護師2名で昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CC4AD36636E81E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時食事を摂取していない状態でお膳と内服薬が、食堂に置いてあるところを助手が発見する。 以下ヒューマンエラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6EB7B937EE0933
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来癌化学療法中の患者に対して、イミフィンジ620mg(製剤量12.4mL)調製し払い出すところ、520mg(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F87257E96CC46
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時点滴更新時に訪室すると、オーダー分の83ml/h(10時−22時)の点滴ではなく削除済みの42ml/h(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D21ED0F7B3326EC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/5よりレスパイトのため入院中の○歳男児。既往に脳性麻痺、慢性肺疾患、気管切開ありトリロジーEVOを装着し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE2DF65D2C57EC8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性クモ膜下出血で入院中。胸部にビソノテープ60mgを貼付しているが清拭時、背部から剥がれているビソノテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD065EC15225C07
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
Opeのため持参薬チクロピジン塩酸錠が中止されていた。 10/11 ドレーン抜去翌日から再開指示があった。 1...