事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
539件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5313993B5A981C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
個室患者の10時持続点滴を交換するために訪室した。患者認証を行って投与しようとしたら、ヘパリン１万５千単位入り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9EC423FC7229C69
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クレメジンとカリメートは配薬ＢＯＸに入らず配薬ＢＯＸの上においていた。昼の処方の確認をしていると、カリメートと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD1CB242097F14
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでニカルジピンを速度1.0ml/ｈで投与している患者 17：00に更新したため本来なら半分ほど残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C43E5E76435A10B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：00 ニコペリックツイン1.5L実施時にオーダーが変更となっていたため注射ワークシートを出し直しする。注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697DB8C30EB6574D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF91C01C8F26D66B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服の忘れを同職者が発見した。本日、自身が配薬当番であり、内服があるのか確認を怠ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC1F0EF4A8D2504
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬中止の指示の薬品があったが、（ポリスチレンスルホン酸Ca経口ゼリー）しっかりと確認することを怠ってしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA773968859BFAD7A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UTI、敗血症で入院した患者。持続点滴ソルアセトF1000ml、24時間投与を朝10時で交換している。当日、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89590801C09AF62F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者に夕食後からの処方が出ていた。インチャージを先にとってしまい患者に処方薬を渡し忘れた。翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9258DDA176099EF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。 ジアゼパム注射液10mg／2mL（セルシンGE） 0.3 管 ＋テルモ生食〈１００...
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