事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D4563CFDFCC079
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨骨幹部骨折、右膝蓋骨骨折術後患者。翌日に転院が決まっており、内服は自己管理中であった。7/18、朝のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C141C29521DBF6
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除術の外回り看護を担当していた体位はレビデーター使用の砕石位、脊椎麻酔とミダゾラムで鎮静していた。術中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067302F919B88E3E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続性心房細動に対してアブレーションを実施した患者。 アブレーション終了後、医師から「硫プロ入れて」と口頭指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07AC847BE91DFCFE
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者は血漿交換を行っており、本日のみ血漿吸着の予定だった。前日に業者へ血漿吸着用の膜と回路を依頼し納品した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4BD229043B6AC9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児一過性呼吸で入院している生後○日目の男児。 11:00に抗生剤投与のオーダーあり。受け持ちスタッフがビク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9DCA475DB58455
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
・7/20 院内処方にて内服再開。マリゼブ(週1回内服)のみ当院に採用なく、持参薬使用の指示となった。 ・毎週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D50213B805F171A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前から自分で輸液量を調節してしまう患者で、クレンメを動かせないようテープで固定したあった。しかし、準夜の最初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7D7304CE3E7A57
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸切除術の手術終了後、ドレープを医師が剥がした際に右側腹部に1cmの皮下出血を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120FE6166C09E2ED
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
大人への処方を間違えて小児にオーダーした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1245902D13120F15
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の保存的加療目的の患者。ソルアセトFを8/15の10時まで40/Hで投与していたが、08/15の10時か...