事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024765715B5BE770
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
併用禁忌薬剤の投与 12月29日の事象 報告書の提出が1月16日で集計・データ提供がすんでいたので1月発見事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0308A4168A276B43
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウリアデック20mg錠 1日2回 朝夕食後、メトホルミン塩酸塩錠250mgMT 1日2回 朝夕食後に内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FD504551377468
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:15 安静解除のため訪室。 口腔内に血液貯留していたため洗面台でうがいを一緒に実施。 その後、安静解除時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EA073BE6B2D09C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
右外傷性血気胸に対するOPE後に病棟に転入となった患者の対応を当事者にて行った。当事者はフォロー者ありの転入受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CD1CB242097F14
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでニカルジピンを速度1.0ml/hで投与している患者 17:00に更新したため本来なら半分ほど残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EE52E295801AD9
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性汎発性腹膜炎に対し、穿孔部小腸切除術・腸閉塞解除術を受けた患者。CVラインよりエルネオパ1号を40ml/H...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A3F30275C78A5
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務中1月13日の0時に患者にビクシリン1Vを生食100mlに溶解し末梢から点滴投与を開始した。仮眠に入る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5313993B5A981C
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
個室患者の10時持続点滴を交換するために訪室した。患者認証を行って投与しようとしたら、ヘパリン1万5千単位入り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8703141029CBED
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:26フルネームで患者氏名を呼び返事があったため散瞳薬点眼する。点眼後患者から「これは運転ができないやつで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123FF6F8F715DD2A
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からオーダーが入っていたサヴィオゾール500mlの点滴の実施を忘れており、13:30に投与開始した。担当...