事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB1D8CE48920C05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
老健入所者。ＰＳＬ１日７ｍｇから６ｍｇへ減量時の調剤間違い。 プレドニン錠5mg1錠、プレドニゾロン錠１ｍｇ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A3C2A2F32C704C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグミットを内服していない患者の配薬車の中に誰かの飲まなかったと思われるマグミットが入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C82F9215444FAD
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
骨密度検査とレントゲン検査があった 骨密度検査を終えたため、再診受付へ案内した 他の技師が検査が残っていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H698817262983C811
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２６日貼付するはずであるニトロダームを貼る前に、前日分のニトロダームを交換しようと患者の両胸部を確認した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A343CFB9081B68
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の持参約と院内処方のカロナールが重複してオーダーされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8529A3839449F42D
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
ホワイトボードに氏名記載時、「記」→「紀」と書いてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C14D2DAF03630CB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／27の日勤帯で心不全にて入院。入院時、持参薬なかったため日直のDrに処方して頂いた。2／27の夜間当直Dr...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA66A5401F9C88608
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／２５準夜勤務開始前に指示を確認した際、電子カルテ内の指示に「６／２６〜インスリン減量」と記載があることを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE0A9213376BEFA4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌・脳転移のため入院中の患者。ナルベイン12mg＋生食42mlを3．0ml／hで持続投与中。 6／22の20...
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