事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E00228BD3BEB46
報告年:
2023
事例の概要:
その他
事例の内容
急変時フルコードであるが、以前の他科入院時に確認したコードが急変時DNARであり、掲示板に急変時DNARと記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096C1ED0C2C10FE9
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トイレへ酸素ボンベを押しながら移動している患者のトイレ介助を行った際、ボンベの流量調節のバルブがあいたままにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD52D8098D07AA9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日昼の分の点滴を確認中、ラベルが翌々日の日付になっていた（内容は同一）。薬剤部に連絡し、ラベルを交換してもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6136CD29B79736
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参のオンブレスを朝吸入中の患者。1／16‐持参薬切り替えになっており、吸入も朝・眠前のセレベント吸入（1吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFC73DF05AFCF79
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬となっていたバイアスピリンが定期処方で出ていた。（一包化） 主治医へ確認し中止のままの指示あり 薬剤師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC71E142D6E8E04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着患者の詰所モニターの名前が間違っていた。訂正した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F5E39872E204A9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室で点滴実施前に認証を行っていたところ、トレー内に他患者の点滴が入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D404AA3C3DFA1D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１２に鼡径ヘルニア手術目的で入院となったＡ患者。常用薬としてフルニトラゼパムがあり、入院後看護師管理となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23816B2E794FA33E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回抗生剤の患者が担当部屋にいたが、リーダー・注射を準備したNsからも声かけがなかったため把握できていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3447B3425899B27A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１８ １／１６処方分のラコールがない事に気づく。チーム内の看護師で探すが見つからず。薬剤部にも連絡するが薬...
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