事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01398715A2F321F5
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
おしぼり配りのためサイドセンサー使用中患者の元へ行ったところ、患者が端座位になっていたがセンサーは反応していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E958E6183D6AD6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
背部センサー使用中の患者。コールあり訪室するが、センサーの電源が切れていることに気づき電源を入れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B6B9D6CCAC3A2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服を確認していると、テープに日時の記入がなく、台紙に直接貼っていたため、日時・氏名を記入した。またエンシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6ACD7A1EA7B18C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月23日注射剤の調剤で、24日、25日のソルデム3A輸液 1000ｍLの処方に対し、ソルデム3A輸液 50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1063B9E8B17CC864
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟準備時、前日に転棟した患者のレシカルボン座薬が冷蔵庫に残っているのを発見し、転棟先の病棟へ下ろした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176E8B29E7BEB1C3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養中の患者の内服溶解時、簡易懸濁法の用紙がないことに気がついた。薬局へ払い出し依頼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC1B25F32354235
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院中の患者。糖尿病が既往歴にあり、継続していた持参薬にスージャヌが含まれていた。2／4 日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FDE190BAC5316C2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直前薬が食後薬の袋に配薬されていた事例。12/27朝食直前に内服予定のボグリボースが食後薬の袋にセッティング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2053F586925DF7EE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左MMKの術当日の患者。ナースコールあり「ピコピコ鳴ってる」と訴えあり。心電図モニターのバッテリーアラームが鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2638166B02F25DFE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／5MMK予定の患者。OP当日の点滴がトランサミン10管混注となっていたところを発見する。薬局からは1管し...
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